Phác đồ chẩn đoán, điều trị thủng dạ dày ­tá tràng

  1. Thủng dạ dày ­ tá tràng
    Thủng dạ dày ­ tá tràng

    ĐẠI CƯƠNG

-Thủng dạ dày ­ tá tràng là một biến chứng nặng và thường gặp của các ổ loét tá tràng, các ổ loét dạ dày và đôi khi của bệnh ung thư dạ dày.

-Là cấp cứu ngoại khoa thường gặp và chẩn đoán thường dễ vì đại đa số các trường hợp triệu chứng khá điển hình, rõ rệt. Hậu quả lỗ thủng ổ loét dạ dày ­ tá tràng là viêm phúc mạc.

  1. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

2.1. Triệu chứng lâm sàng

­ Bệnh nhân thường đau bụng đột ngột, dữ dội giống như giao đâm vùng thượng vị làm cho bệnh nhân nhớ rất rõ thời điểm đau, sau đó lan khắp bụng. Đau nhiều đến nỗi bệnh nhân không dám xoay trở người. Đau là triệu chứng chính và cũng là nguyên nhân đưa bệnh nhân đến bệnh viện.

­ Trong giai đoạn đầu, dấu hiệu sinh tồn chưa thay đổi, khoảng 30% bệnh nhân bị sốc trong những giờ đầu sau khi thủng. Sốc thường thoáng qua vài phút đến nửa giờ với các biểu hiện: mặt tái nhợt, toát mồ hôi lạnh, hạ thân nhiệt, huyết áp giảm nhẹ, sau đó toàn thân trở về bình thường.

Ở giai đoạn viêm phúc mạc do vi trùng, bệnh nhân sốt cao, mạch nhanh, nước tiểu giảm. Nếu bệnh nhân được phát hiện trễ sẽ dẫn tới tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng. Giai đoạn trễ, tình trạng viêm phúc mạc nặng có thể đưa tới liệt ruột, làm bệnh nhân có triệu chứng bí trung đại tiện, nhu động ruột không nghe thấy, bụng chướng căng.

­ Triệu chứng viêm phúc mạc toàn thể biểu hiện rất rõ: bệnh nhân nằm yên, không dám cử động vì đau, bụng không di chuyển theo nhịp thở. Bụng gồng cứng như gỗ, có thể mất vùng đục trước gan. Khám trực tràng ­ âm đạo, bệnh nhân thấy đau ở túi cùng Douglas.

2.2. Cận lâm sàng

­ X-­quang phổi hoặc chụp bụng không chuẩn bị tìm liềm hơi. Hình ảnh chủ yếu là xuất hiện những bóng sáng dưới cơ hoành ở tư thế đứng, hình liền hơi nằm giữa mặt lõm cơ hoành ở trên là mặt lồi của gan ở dưới. Bên trái thì nằm giữa cơ hoành trái và túi hơi dạ dày. Có khi chỉ có ở bên phải, có khi có cả hai bên ít khi chỉ thấy đơn thuần bên trái. Nếu ở tư thế đứng không thể chụp được, thì chụp ở tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng trái đặt bóng chụp ngang và chụp nghiêng sẽ thấy hơi nằm giữa thành bụng và gan hoặc nằm giữa thành ngực.

­ Khi nghi ngờ thủng dạ dày hoặc tá tràng mà trên phim X quang không thấy liềm hơi không được loại trừ chẩn đoán, có thể đặt ống thông dạ dày bơm hơi vào dạ dày sau đó chụp.

­ Siêu âm bụng có khi xác định được hơi và dịch tự do ổ bụng.

­ CT Scan bụng cản quang cũng cần thiết để xác định chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt với một số nguyên nhân khác.

­ Xét nghiệm có giá trị hồi sức và điều trị chủ yếu là xét nghiệm máu, điện giải đồ….

  1. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn  đoán xác định

  • ­ Có tiền sử loét dạ dày tá tràng.
  • ­ Đau bụng dữ dội đột ngột.
  • ­ Co cứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc.
  • ­ Mất vùng đục trước gan.
  • ­ X quang thấy liềm hơi dưới hoành.
  • Siêu âm bụng, Ct scan bụng có hơi và dịch tự do.

3.2. Chẩn  đoán phân  biệt

  • Viêm phúc mạc ruột thừa
  • Thủng một tạng khác:

+ Thủng ruột non do thương hàn.

+ Thủng túi thừa.

+ Thủng ruột non, đại tràng sau chấn thương bụng kín. Đây là trường hợp hay gặp nhưng thường được chẩn đoán trễ khi có dấu hiệu của viêm phúc mạc rõ ràng.

+ Thủng đại tràng do bệnh lý.

  • Thấm mật phúc mạc do viêm phúc mạc mật.
  • Viêm tụy cấp
  1. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

­ Thủng dạ dày ­ tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa. Hầu hết thủng dạ dày ­ tá tràng đều phải phẫu thuật. Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp thủng bít có thể không cần phẫu thuật.

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Nội Khoa

­ Dùng giảm đau khi đã có chẩn đoán xác định.

  • ­ Đặt thông mũi dạ dày và hút.
  • ­ Nhịn ăn uống.
  • ­ Bồi hoàn nước và điện giải, máu và các chất dinh dưỡng.
  • ­ Kháng sinh mạnh đường truyền tĩnh mạch.
  • ­ Có thể đặt sonde foley theo dõi nước tiểu.
4.2.2. Ngoại khoa

­ Thăm dò: đánh giá tình trạng ổ bụng dịch, thức ăn, giả mạc nhiều hay ít, bẩn hay sạch.

­ Đánh giá tổn thương: tìm lỗ thủng, lỗ thủng to hay nhỏ, cứng hay mền, mủn, phù nề .

4.3. Các phẫu  thuật điều trị biến chứng thủng

4.3.1. Khâu  lỗ thủng  đơn thuần

­ Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng (thủng ổ loét hành tá tràng, bệnh nhân trẻ, đến sớm dưới 12 giờ, không có bệnh lý nặng đi kèm) khi lỗ thủng nhỏ có thể khâu theo hình chữ X hoặc khâu gấp theo trục dạ dày ­tá tràng bằng các mũi chỉ không tiêu, mũi rời, có thể phủ mạc nối lớn lên.

­ Mổ hở khâu lỗ thủng.

­ Khâu lỗ thủng kết hợp với kết hợp với tiệt trừ H. Pylori giúp ngăn ngừa biến chứng loét tái phát.

4.3.2. Phẫu  thuật cắt dạ dày

­ Phẫu thuật cắt dạ dày 2/3 vừa điều trị biến chứng thủng, vừa điều trị bệnh loét. Tuy nhiên, đây là phẫu thuật nặng, có thể có những biến chứng, di chứng về sau nhất là khi bệnh nhân không được chuẩn bị kỹ, khoang bụng bẩn,…

Chỉ định:

  • ­ Thủng trên loét xơ chai to, khó khâu và dễ bục.
  • ­ Thủng kèm với các biến chứng khác như chảy máu hoặc hẹp môn vị.
  • ­ Thủng dạ dày nghi ngờ ung thư. Điều kiện:
  • ­ Khoang bụng phải sạch.
  • ­ Thể trạng bệnh nhân tốt.
  • ­ Phòng mổ trang bị tốt, và phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm.

4.3.3. Khâu  lỗ thủng  và cắt dây thần  kinh X

­ Cũng như phẫu thuật cắt dạ dày, đây là phương pháp phẫu thuật nhằm điều trị triệt căn bệnh loét.

­ Chỉ định: Phẫu thuật cắt dây thần kinh X chỉ có tác dụng với ổ loét tá tràng, không tác dụng với ổ loét dạ dày.

­ Điều kiện:Khoang bụng sạch vì đòi hỏi bóc tách nhiều, việc bóc tách dễ gây nhiễm trùng ở vùng này nếu khoang bụng bẩn. Phẫu thuật viên có kinh nghiệm.

4.3.4. Phương pháp  Newmann

­ Với những lỗ thủng quá to, tổ chức xung quanh xơ cứng, khâu dễ mủn nát, dễ bục chỉ, tình trạng bệnh nhân yếu, không cho cắt dạ dày ngay, lúc đó có thể đặt qua lỗ thủng một ống cao su to quấn mạc nối xung quanh và đính vào thành bụng.

THEO DÕI TÁI KHÁM .

5. Tiêu chuẩn nhập viện: đau bụng cấp

5.2. Theo dõi: theo dõi và điều trị nguyên nhân tiếp theo cho bệnh nhân: (thuốc kháng tiết, tiệt trừ Helicobacter pylory). Hẹn nội soi tiêu hóa trên sau 1 tháng.

5.3. Tiêu chuẩn xuất viện: bệnh nhân ăn uống, trung tiện được, đau vết mổ ít.

5.4. Tái khám: sau 7 ngày, đánh giá lại kết quả phẫu thuật và lấy kết quả giải phẫu bệnh lý.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1/ Phác đồ ngoại khoa bệnh viện Nhân Dân 115, 2007.

2/ Katkhouda N, Moniel J. Treatment of complications of peptic ulcer. Principles of laparoscopic surgery: Basic and Advanced Techniques. New York: Springer Verlag, 1995: 260­267

3/ Lohsiriwat V, Prapasrivorakul S, Lohsiriwat D. Perforated Peptic Ulcer: Clinical Presentation,

4/ Surgical Outcomes, and the Accuracy of the Boey Scoring System in Predicting Postoperative Morbidity and Mortality. World J Surg (2009) 33:80­85.

Comments