Bất thường Protein niệu ở phụ nữ mang thai

14

Protein niệu ở phụ nữ mang thai được coi là bất thường khi nó vượt quá 300 mg/24h. Protein niệu là hệ quả của hai cơ chế: tăng tính thấm qua màng mao quản cầu thận và sự khiếm khuyết trong quá trình tái hấp thu xảy ra tại ống lượn gần.

Protein niệu ở phụ nữ mang thai
Nó có thể là một triệu chứng của nhiễm trùng đường tiết niệu trong thai kỳ hoặc của bệnh lý về thận có từ trước khi mang thai hoặc là triệu chứng của tiền sản giật… Xét nghiệm sàng lọc protein niệu là vô cùng cần thiết đối với phụ nữ có thai. Giúp phát hiện những sự thay đổi nghiêm trọng đang diễn ra liên quan đến sức khỏe, an toàn của người mẹ và em bé để có thể điều trị kịp thời.

Nội dung

1. ĐỊNH NGHĨA

Ở phụ nữ có thai khi protein niệu vượt quá 0,3 g trong 24 giờ hoặc trên 1g/l được coi là protein niệu dương tính. Ở phụ nữ có thai khi xuất hiện protein niệu trên mức bình thường cho phép là một biểu hiện lâm sàng cần được các bác sĩ sản khoa và thận học quan tâm và cần tìm kiếm nguyên nhân để có hướng theo dõi và điều trị cũng như tiên lượng.

Ở những phụ nữ này cần xác định rõ có biểu hiện tiền sản giật hay không để có điều trị phù hợp. Thông thường sau 20 tuần tuổi thai nếu lượng protein vượt quá các mức cho phép được coi là bất thường và là dấu hiệu của tiền sản giật. Tuy nhiên, nếu trước khi mang thai hoặc trước 20 tuần tuổi thai, nếu protein niệu xuất hiện trong nước tiểu được coi là một dấu hiệu của bệnh thận trước đó.

 2.NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân xuất hiện protein niệu ở phụ nữ mang thai trên mức bình thường có thể gặp:

  • Có bệnh thận trước đó chưa được phát hiện
  • Có bệnh thận trước đó khi có thai nặng lên
  • Có biểu hiện của tiền sản giật

Các bệnh lý có protein niệu ở phụ nữ mang thai thường gặp :

1. Tiền sản giật:

Tiền sản giật là bệnh nội mạch của người mẹ, bắt nguồn từ bánh rau. Triệu chứng gồm phù, protein niệu và tăng huyết áp thường xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ.
Tiền sản giật là biến chứng cấp tính của sản giật, có kèm co giật và hôn mê. Nếu không điều trị kịp thời sản phụ có thể co giật liên tiếp cho đến khi chết.

a. Hậu quả của tiền sản giật đối với thai kỳ:

  • Đối với thai nhi: Có thể suy dinh dưỡng rồi suy thai, non tháng vì chuyển dạ tự nhiên hoặc buộc phải sinh sớm vì bệnh của mẹ.
  • Đối với mẹ: Sau sinh, đa phần tiền sản giật và sản giật tự nhiên trở về bình thường. Nếu sản phụ không đuợc điều trị kịp thời có thể diễn tiến đến co giật, hôn mê, phù phổi cấp, suy tim cấp, hoặc xuất huyết não gây tử vong.

b. Yếu tố nguy cơ:

  • Thời tiết lạnh và ẩm ướt.
  • Con so, mẹ dưới 20 tuổi hoặc trên 40 tuổi.
  • Đa thai.
  • Dinh dưỡng kém.
  • Làm việc nặng nhọc, căng thẳng.
  • Có bệnh lý nội khoa: Tiểu đường, cao huyết áp, thận, nhược giáp trước đó.
  • Có tiền căn thai kém phát triển, thai lưu.

 3. CƠ CHẾ CHUNG XUẤT HIỆN PROTEIN NIỆU:

– Do sự thay đổi cấu trúc thành mao mạch làm tăng tính thấm thành mao mạch cầu thận và do giảm khả năng tái hấp thu ở tế bào ống thận làm xuất hiện protein trong nước tiểu, kể cả protein niệu có trọng lượng phân tử thấp và trọng lượng phân tử cao.

• Cơ chế xuất hiện protein niệu trong thai kỳ:

– Ở phụ nữ có thai có sự thay đổi chức năng của hệ thận tiết niệu cả về cấu trúc giải phẫu và sinh lý. Kích thước thận thường to hơn bình thường và có biểu hiện giãn đài thận

– Bể thận và niệu quản do có sự chèn ép của thai nhi vào đường tiết niệu, mắt khác tình trạng tưới máu thận cũng tăng lên ở phụ nữ có thai làm mức lọc cầu thận cũng tăng lên một cách đáng kể khoảng 50%. Sự thay đổi này bắt đầu xuất hiện ở 4 tuần đầu của thai nhi, cao nhất ở tuần thứ 9-11 và duy trì cho đến cuối 16 thai kỳ.

Ở 4 tuần cuối của thai kỳ mức lọc cầu thận có xu hướng giảm dần. Đồng thời sự tăng huyết động đến thận làm thay đổi tính thấm thành mao mạch và khả năng tái hấp thu ở ống thận giảm dẫn đến sự xuất hiện protein niệu, bình thường < 0,3g/24h mặc dù không có bệnh lý thận.

– Bài tiết protein niệu tăng trong thai kỳ còn có thể do sự đè ép tĩnh mạch thận do tử cung lớn, đặc biệt khi thai phụ nằm ngửa. Như vậy khi thai phụ được xét nghiệm đạm niệu tư thế thì nên được đặt ở vị trí nằm nghiêng bên[82].

Cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật:

Do tế bào nội mô mạch máu bị tổn thương đồng thời với sự xuất hiện phẩn ứng viêm quá mức ở phụ nữ có thai dẫn đến:

  • Tăng tính thấm thành mạch gây phù nề và xuất hiện protein niệu
  • Co mạch gây tăng huyết áp, giảm tưới máu não (xuất hiện co giật), tổn thương gan
  • Giảm lưu lượng máu qua nhau thái dẫn đến hạn chế sự tăng trưởng của thái nhỉ – Rối loạn đông máu

4. CHẨN ĐOÁN

– Khi protein niệu xuất hiện sớm và > 0,3g/ 24h cần nghĩ đến sự có mặt của một số bệnh lý thận như: nhiễm trùng đường tiểu, bệnh thận mạn, nhưng quan trọng nhất để tìm kiếm tiền sản giật.[6]

 Chẩn đoán tiền sản giật:

  • Xuất hiện protein niệu ở thời kỳ muộn, sau 20 tuần thai trên mức bình thường cho phép
  • Kèm theo tăng huyết áp
  • Có thể có phù ở các mức độ.
  • Các triệu chứng bao gồm đau đầu, rối loạn thị giác, nôn, buồn ngủ, đau thượng vị, phù nề.
  • Đây là một bệnh lý chỉ xuất hiện khi mang thai, có nguồn gốc nhau thai và chỉ chấm dứt tình trạng này khi giải phóng được thai nhi ra ngoài cơ thể mẹ.

Một số yếu tố nguy cơ xuất hiện tiền sản giật:

Yếu tố nguy cơ bao gồm: gia đình , tiền sử trước đó, bà mẹ lớn tuổi, béo phì, bệnh mạch máu (tăng huyết áp mãn tính, bệnh thận mãn tính, bệnh hồng cầu 17 hình liềm, bệnh tiểu đường và các bệnh tự miễn như hội chứng kháng phospholipid) và có thai với một nhau thai lớn (đôi và thai trứng ). [7]

Chẩn đoán bệnh thận ở phụ nữ có thai

  • Khai thác tiền sử bệnh thận trước đó.
  • Sau khi phát hiện tiểu đạm và có bằng chứng của bệnh thận, tất cả bệnh nhân được khám lâm sàng, xác định chức năng thận (BUN, Creatinin, độ thanh lọc Creatinin, đạm niệu 24 giờ). Chức năng thận có thể giảm, có triệu chứng thiếu máu kèm theo ở các mức độ.
  • Tùy thuộc vào các kết quả ban đầu này, người ta sẽ chọn lựa thêm các xét nghiệm chuyên biệt cần thiết. Xét nghiệm máu, xét nghiệm hình ảnh, chỉ sinh thiết thận khi thật cần thiết.
  • Nói chung tiểu đạm lượng nhiều đặc biệt ở mức thận hư (>3,5g/24 giờ) cũng không loại trừ bệnh ống thận mô kẽ nhưng thông thường là do tổn thương cầu thận.
  • Các xét nghiệm hình ảnh giúp phát hiện lao thận, tắt nghẽn đường tiểu, bệnh thận trào ngược, nang thận hoặc u thận.
  • Điều quan trọng là tất cả bệnh nhân tiểu đạm do bệnh thận hoặc bệnh toàn thân có nguy cơ bị suy thận tiến triển cho dù lúc đầu chức năng thận còn bình thường.

Vì vậy, cần phải lập lại các xét nghiệm đánh giá chức năng thận để có chẩn đoán và điều trị thích hợp.

– Nếu protein niệu > 2g/ ngày nghĩ đến bệnh cầu thận. Tìm kiếm các triêu chứng của bệnh cầu thận như : có hồng cầu niệu, phù tái phát, có bệnh hệ thống…

– Nếu protein niệu < 2g/ngày nghĩ đến bệnh ống kẽ thận. Cần tìm kiếm các triệu chứng liên quan như: có bạch cầu niêu, có triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu, sỏi thận, sử dụng thuốc không kiểm soát…

5. ĐIỀU TRỊ

Tùy thuộc vào nguyên nhân xuất hiện protein niệu và mức độ xuất hiện cũng như tình trạng lâm sàng toàn thân mà có thái độ xử trí phù hợp.

– Nếu phụ nữ có thai có bệnh thận cần theo dõi đồng thời ở chuyên khoa thận và chuyên khoa sản để phối hợp điều trị bệnh thận và triệu chứng. Cần cân nhắc lợi ích điều trị cho mẹ và cho thai nhi một cách hợp lý. Việc sử dụng thuốc ở phụ nữ có thai cần hết sức thận trọng vì một số thuốc có thế qua hàng rào rau thai và ảnh hưởng đến thai. 18

– Nếu có biểu hiện của tiền sản giật cần theo dõi sát tình trạng lâm sàng toàn thân của mẹ và sự phát triển của thai nhi thường xuyên để có biện pháp xử trí kip thời nhằm an toàn cho tính mạng của mẹ và của con nêu có thể.

6. Phòng ngừa:

– Để phòng ngừa bệnh bạn cần khám thai định kỳ (thử nước tiểu, đo huyết áp, cân nặng, siêu âm thai…)
– Bạn có thể khám bất cứ lúc nào bạn cảm thấy bất thường, đặc biệt khi đái buốt, đái dắt, mệt mỏi, đau bụng..
– Giữ gìn vệ sinh vùng sinh dục hằng ngày, vệ sinh âm hộ – hậu môn từ trước ra sau.
– Không nhịn khi muốn đi tiểu, đi tiểu ngay sau giao hợp, sau đại tiện.
– Uống nước đầy đủ (ít nhất 1,5L/ ngày) tránh táo bón, mặc quần áo lót thoáng.
– Cần phải chẩn đoán sớm và điều trị tích cực các trường hợp nhiễm trùng tiết niệu trong thai kỳ để tránh các biến chứng xấu có hại cho mẹ và bé.
Trong quá trình mang thai cần tầm soát nước tiểu và hạn chế những yếu tố thuận lợi gây nhiễm trùng tiểu như sang chấn sản khoa, thông tiểu, viêm âm hộ, âm đạo trong quá trình mang thai.
– Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ đề nghị tầm soát nhiễm trùng tiểu không triệu chứng ở mỗi phụ nữ mang thai bằng cấy nước tiểu vào thời điểm từ tuần 12-16 của thai kỳ. Nếu cấy nước tiểu (+) thì đây là thời điểm thuận lợi nhất để điều trị và đảm bảo an toàn cho thai phụ.

Những bệnh thận có trước và nặng hơn khi mang thai.

Những bệnh thận có trước khi mang thai như bệnh lý ở cầu thận: Viêm cầu thận mạn tính nguyên phát, viêm cầu thận Lupus, viêm cầu thận đái tháo đường, bệnh lý sỏi thận, tiết niệu…
Khi bị các bệnh trên, cần được tư vấn nên có thai hay không. Khi đã có thai, cần xem xét thận trọng để duy trì thai nghén hay không. Sự hợp tác giữa thầy thuốc nội khoa và sản khoa rất cần thiết trong xử lý tiếp tục hay ngừng có thai ở bệnh lý này. Cần theo dõi chặt chẽ về cân nặng, huyết áp và protein niệu, đặc biệt là những tháng cuối của thời kỳ thai nghén.
Khi bị suy thận mãn tính, chỉ nên có thai khi suy thận còn ở giai đoạn I, giai đoạn II nhưng việc theo dõi và điều trị phải được quan tâm. Phải khống chế được huyết áp, đề phòng được viêm nhiễm. Khi đã bị suy thận cuối giai đoạn II trở đi không nên có thai.
Tài liệu tham khảo

1. Cunningham Macdonal,2004. Renal and Urinary tract disorders, Williams Obstetrics 20th Edition, pp1251-1271

2. David B.Bernard ,David J.Salant, 1996. Clinical Approach to the pateint with Proteinuria and the Nephrotic syndrome .In The Principles and Practice of Nephrology 2th Edition,pp 110-121

3. Knneth Higby,MD,Cheryl R,Suiter, MD,John Y, Phelps, MD,Therasa SilerKhodr, PhD,and Oded Langer, 1994. Normal values of urinary albumin and total protein excretion during prenancy, Am J Obstet Gynecol, 171,pp984-989

4. Phyllis August ,Adrian I.katz, Marshall D, 2000. Lindheimer The patient with kidney disease and Hypertension in Pregnancy .In Manual of Nephrology .5th Edition chapter 13 pp 203-2309

Comments